Вопрос:

Правомерен ли отказ в оплате медицинской помощи по ОМС, оказанной сверх установленных лимитов?

  • Вопрос: №4004 от: 2021-10-22.
Ответ:
Позвоните сейчас и получите
предварительную консультацию:
8-912-84-84-805

Предоставлять медицинские услуги бесплатно, в рамках программы обязательного медицинского страхования, могут не только государственные учреждения здравоохранения, но и иные медицинские организации, включенные в территориальный перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В силу Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинские организации оказывают медицинскую помощь на основе планового задания.

Однако, на практике работы медицинских организаций возникают ситуации, когда объем оказанной медицинской помощи превышает пределы расчета планового задания. Так бывает, когда за медицинской помощью обращается больше пациентов, чем планировалось, или лечение пациентов требует проведения большего числа медицинских процедур, чем было запланировано.

В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация, которая участвует в программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, не вправе отказать пациенту в предоставлении медицинской помощи, предусмотренной этой программой.

Тем самым медицинские организации становятся заложниками ситуации: с одной стороны, они не вправе отказать пациентам в медицинской помощи и не могут требовать с них оплаты за такие услуги, с другой, при превышении плановых лимитов за оказанную помощь организации ничего не заплатят, поскольку максимальные пределы выделяемых денежных средств уже определены.

Аналогичная ситуация была рассмотрена Арбитражным судом города Москвы по делу № А40-82344/2021-63-600.

В рассмотренном деле суд указал, что, исходя из п. 2 ст. 33 Закона № 326-ФЗ, Федеральный Фонд ОМС аккумулирует средства ОМС и формирует резервы таких средств. В силу норм ч. 6 ст. 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрена возможность по увеличению финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи по решению территориального фонда путем предоставления страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса фонда.

Согласно п. 127 Правил обязательного медицинского страхования, при недостатке целевых средств, полученных по заявкам для оплаты медицинской помощи, средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленного Федеральным фондом.

Таким образом, при исчерпании лимитов оказания медицинской помощи, организация, оказывающая услуги населению по программе ОМС, вправе обратиться в медицинскую страховую компанию с заявлением о выделении дополнительных средств на оплату оказанных услуг.

В свою очередь, страховая медицинская организация вправе обратиться в фонд ОМС с заявлением об увеличении финансирования превышения установленного объема средств на оплату медицинской помощи за счет нормированного страхового запаса фонда ОМС.

При отказе или игнорировании запросов медицинской организации со стороны страховой компании, первая имеет право обратиться в суд с иском к последней с требованиями о взыскании стоимости оказанных пациентам услуг как задолженности по договору.

Внимание! Информация, предоставленная в статье, актуальна на момент ее публикации.